Aanmelden Club van 50

Ik wil lid worden van de "Club van Vijftig"

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail (wordt gebruikt voor het versturen van bevestiging)
Telefoon
Bedrag
Rekening nummer (IBAN) ten name van
Hierbij machtig ik Judo Duurstede het bovenstaande bedrag éénmaligdoorlopend (jaarlijks tot wederopzegging) van de bovenstaande rekening af te schrijven