Inschrijven wedstrijd

Inschrijven voor deze wedstrijd
(geldt alleen voor judoka's van Judo Duurstede. Judoka's van andere verenigingen inschrijven via de eigen vereniging)

Voornaam
Achternaam
JBN nummer
Geboortedatum
Gewicht
Band
Naam toernooi
Wedstrijddatum
Inschrijfgeld
Telefoon (mobiel)
E-mail (voor versturen van bevestiging en toernooi info)
Hierbij machtig ik Judo Duurstede om het verschuldigde inschrijfgeld éénmalig van hetzelfde rekeningnummer af te schrijven waarvan ook de maandelijkse contributie wordt afgeschreven.